Les examens diagnostiques
Illustrations par François LEMOEL - Ed' Innov Sante
Le diagnostic de myélome repose sur la mise en évidence des cellules tumorales, le plus souvent dans un échantillon de moelle osseuse, plus rarement sur une biopsie d’une tumeur osseuse ou extra-osseuse.
Le myélogramme
Le diagnostic de myélome est affirmé s’il existe une infiltration de la moelle osseuse par plus de 10 % de plasmocytes clonaux.
L’analyse cytologique révèle parallèlement des anomalies qualitatives : atypies nucléaires, immaturité chromatinienne, nucléoles...
L’examen histologique d’une biopsie
Parfois, il n’existe pas d’infiltration importante au myélogramme par aspiration de la moelle osseuse au niveau sternal ou iliaque, mais une biopsie osseuse ou celle d’un plasmocytome extra-médullaire met en évidence une prolifération plasmocytaire monotypique, permettant également le diagnostic.
Les examens permettant de mesurer le composant monoclonal
L’immunoglobuline monoclonale peut être détectée et mesurée dans le sérum et/ou les urines :
- L’électrophorèse des protéines sériques détecte une Ig entière, migrant généralement dans la zone des gammaglobulines (IgG) ou plus rarement dans celle des β2 (IgA), qui se présente sous la forme d’un pic étroit, d’allure monoclonale, le plus souvent associé à une diminution des immunoglobulines physiologiques
- L’immunofixation permet d’affirmer le caractère monoclonal et de déterminer l’isotype ; sa sensibilité est supérieure à celle de l’électrophorèse
- l’électrophorèse des protéines urinaires détecte les chaines légères dans les urines, et permet de quantifier le composant monoclonal urinaire, et nécessite parfois un recueil des urines sur 24 h
- L’immunofixation urinaire défini l’isotype kappa ou lambda
- Le dosage des chaines légères libres sériques quantifie la fraction circulante de la chaine légère que l’immunoglobuline secrétée soit complète ou incomplète ; il permet également de calculer un rapport entre kappa et lambda, qui constitue un critère d’évolutivité et de traitement s’il est supérieur à 100
Les examens à la recherche d’une atteinte symptomatique
- L’hémogramme est réalisé à la recherche d’une anémie ; il met également souvent en évidence des globules rouges en rouleau sur le frottis sanguin (empilement des hématies suite à la modification de leur potentiel membranaire en raison de l’adsorption de la protéine monoclonale dans les cas de myélome secrétant une Ig entière)
- Le ionogramme, la calcémie, la créatininémie permettent d’objectiver une insuffisance rénale, et/ou une hypercalcémie.
- Les lésions osseuses, parfois visibles en radiographies standard sous la forme de lacunes ostéolytiques « à l’emporte-pièce », sont mieux détectées par des techniques d’imagerie plus sensibles, comme le scanner corps entier « low dose ». L’IRM ou le PET-scanner permettent quant à eux de visualiser des lésions focales ou de mettre en évidence des atteintes extra-médullaires.
Les examens à visée pronostique
Les dosages de l’albumine sérique, de la 2-microglobuline sérique et des LDH permettent de calculer des scores pronostiques, dont l’intérêt est d’estimer l’évolution en termes de survie (voir « Les stades du myélome »).
Parallèlement à ces facteurs reflétant la masse tumorale ou la malignité intrinsèque de la tumeur, le principal facteur pronostique est la cytogénétique des plasmocytes au diagnostic. La technique de caryotype conventionnel est peu informative et le standard est la recherche de certaines anomalies en FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) : les anomalies de mauvais pronostic sont la délétion 17p, la translocation t(4;14), la translocation t(14;16), mais aussi les anomalies du chromosome 1 (del(1p32) et gain 1q). D’autres technologies comme les SNP array (Single Nucleotide Polymorphism) et le NGS (Next Generation Sequencing) sont prometteuses, permettant une analyse globale du génome et, pour le NGS, l’analyse des mutations.